ご注文の商品・数量をを下記テキストボックスに入力してください。

• ご注文の商品名・数量を書きテキストボックスに入力してください。
  ※備考欄はその商品のご希望のカラー、形状等商品ごとに指定できる項目があれば記入してください。色は備考欄に指定がない場合、スタンダードな色を適用させていただきますのであらかじめご了承ください。

No	商品名・規格	数量	備考(※）
１
２
３
４
５

例）商品名 数量 備考
バリケンネルP５００ １

ご注文受付
あなたの名前の ふりがな	（半角英数）姓 名の順にお願いします 例）kubota syouji 姓と名の間にスペースを入れてください
あなたの名前	（全角） 例）久保田昌司
メールアドレス	（半角英数）
お支払い方法	銀行振替 郵便振替 代引き 現金書留 その他（下記記入) 選んで下さい。
郵便番号	（半角英数） 例）183-0003
お届け先電話番号	（半角英数）配送上の理由により携帯、PHSは不可です。 例）042-361-3778
連絡先電話番号	携帯・PHSなど普段連絡のとれる電話番号を記入してください。上記お届け先電話番号と同一であれば空欄にしてください。 （半角英数） 例)090-9208-2645
FAX番号	FAXをお持ちの方は記入して下さい。 （半角英数） 例）042-360-1618
お届け先あて先	都道府県を選択して下さい。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ←都道府県名をまず選んでください 続くあて先をこちらに書き入れてください 例）府中市朝日町3-4-13 届け先になりますのでビル、マンション名、所属等、省略せず正確にご記入願います。 ＊半角カタカナは文字化けしますので使用しないで下さい。
その他	特記事項、また当店の商品やサービスに関するご感想等ありましたら記入してください。